Ελληνική Ιατροδικαστική Εταιρεία: Δυνατή η διενέργεια νεκροψίας- νεκροτομής σε κρούσματα κορονοϊού

Με αφορμή σειρά ερωτημάτων που δέχεται η Ελληνική Ιατροδικαστική Εταιρεία περί διενέργειας ή μη νεκροψίας- νεκροτομής σε περιστατικά Covid-19, σε απόλυτη εναρμόνιση με τις νέες οδηγίες του ΕΟΔΥ (Φεβρουάριος 2021), επισημαίνονται τα ακόλουθα: Οι πνεύμονες και άλλα όργανα ατόμου που κατέληξε με COVID-19 στο διάστημα της περιόδου μεταδοτικότητας ενδέχεται να περιέχουν ακόμη ζωντανό ιό. Οι διαδικασίες ασφαλούς διαχείρισης νεκρών σωμάτων ασθενών με COVID-19 είναι συναφείς με αυτές που ακολουθούνται σε κάθε περίπτωση νεκροτομής ατόμων που έχουν καταλήξει λόγω οξείας νόσου του αναπνευστικού ή άλλου λοιμώδους νοσήματος. Η νεκροτομή, εφόσον είναι απαραίτητη, θα πρέπει να διενεργείται με τη χρήση όλων των απαραίτητων μέτρων ατομικής προστασίας σε δωμάτιο με επαρκή αερισμό και φως και με το ελάχιστο αναγκαίο προσωπικό. Σε περίπτωση διαδικασιών που επάγουν τη δημιουργία αερολύματος κατά τη διάρκεια της νεκροτομής, θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί ιατρική μάσκα υψηλής αναπνευστικής προστασίας (N95 ή FFP2) και προστατευτικά γυαλιά. Ο θάλαμος του νεκροτομείου πρέπει να είναι καθαρός και οι επιφάνειες και τα εργαλεία από υλικά που απολυμαίνονται εύκολα. Αμέσως μετά τη νεκροψία-νεκροτομή, πρέπει να πραγματοποιείται πρώτα καθαρισμός όλων των δυνητικά μολυσμένων επιφανειών (συμπεριλαμβανομένων των αντικειμένων) με ουδέτερο απορρυπαντικό και καλή μηχανική τριβή και στη συνέχεια απολύμανση όλων των επιφανειών, του εξοπλισμού και των εργαλείων που χρησιμοποιήθηκαν με διάλυμα υποχλωριώδους νατρίου συγκεκριμένης συγκέντρωσης. Τα νεκρά σώματα που αποστέλλονται από χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας στην ιατροδικαστική υπηρεσία θα πρέπει να συνοδεύονται από όλα τα απαραίτητα έγγραφα και ιδιαίτερα από αναλυτικό ιατρικό ιστορικό. Ο πρόεδρος της ΕΙΕ Δρ. Γρηγόρης Λέων δήλωσε ότι: «Όσο γνωρίζουμε καλύτερα τον ιό σε διεθνές επίπεδο, τόσο προσαρμοζόμαστε στα νέα δεδομένα. Τονίζεται ότι στη χώρα μας η απρόσκοπτη διενέργεια ιατροδικαστικών πράξεων είναι πλέον εφικτή και για έναν επιπλέον λόγο: επειδή η συντριπτική πλειοψηφία των συναδέλφων έχει εμβολιαστεί». Ο κ. Λέων κατέληξε ότι: «Είναι σημαντικό να διενεργείται τουλάχιστον ένα αντιγονικό rapid test για Covid-19 σε όλους τους θανόντες, ανεξάρτητα εάν η σορός οδεύει ή όχι προς ιατροδικαστική εξέταση. Αυτή η πράξη θα μας έδινε καλύτερη εικόνα για το πραγματικό κόστος της πανδημίας σε ανθρώπινες ζωές».

 

ΔΕΞΙΑ

Η επιπλοκή της θρόμβωσης μετά από εμβολιασμό έναντι του SARS-Cov-2

Τα νέα δεδομένα, για το σύνδρομο vaccine induced immune thrombotic thrombocytopenia – VITT (δηλαδή ανοσολογικής αρχής θρομβωτική θρομβοπενία μετά από εμβολιασμό), συνοψίζουν οι Καθηγητές της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ, Ευστάθιος Καστρίτης και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ). Με βάση πιο αυστηρά κριτήρια, η επίπτωση του συνδρόμου μετά από εμβολιασμό με το εμβόλιο ChAdOx1 nCoV-19 (Astra Ζeneca) είναι ίσως 1 περίπτωση ανά 100.000 εμβολιασμούς. Αυτή η συχνότητα θα  πρέπει επιπλέον να εξεταστεί συγκριτικά και με τη συχνότητα εμφάνισης θρομβώσεων των εγκεφαλικών φλεβών στο γενικό πληθυσμό που εκτιμάται από 0,22 έως 1,57 περιπτώσεις ανά 100.000 ανά έτος ή περίπου 14 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο πληθυσμού ανά έτος στις ΗΠΑ.

Απαιτούνται περισσότερες πληροφορίες σχετικά με πιθανούς παράγοντες κινδύνου εκτός από τη νεαρή ηλικία και το γυναικείο φύλο, που να σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο αυτών των επιπλοκών. Επίσης απαιτούνται δεδομένα σχετικά με τον επιπολασμό και τον τίτλο των αντισωμάτων έναντι του παράγοντα PF4 σε άτομα που εμβολιάστηκαν και παρουσίασαν θρομβώσεις αλλά λιγότερο δραματικές και σε  πιο κοινές θέσεις από αυτές στο σύνδρομο VITT. Η καλύτερη κατανόηση του τρόπου με τον οποίο το εμβόλιο προκαλεί αυτά τα αντισώματα που ενεργοποιούν τα αιμοπετάλια είναι σημαντική για την εκτίμηση του κινδύνου επανεμφάνισης της θρόμβωσης, και την ανάγκη μακροχρόνιας αντιπηκτική αγωγής και μπορεί να οδηγήσει σε βελτιώσεις στο σχεδιασμό εμβολίων.

Όμως, αυτές οι παρατηρήσεις ανοίγουν επιπλέον ερωτήματα: Ποιο ή ποια συστατικά του εμβολίου προκαλεί την παραγωγή αντισωμάτων (ο ιός, το περίβλημα του, η αλληλουχία του DNA,  η πρωτεΐνη ακίδα που παράγεται, ένα άλλο έκδοχο ίσως;). Μήπως με τον εμβολιασμό απλά επανενεργοποιείται η παραγωγή αντισωμάτων που προϋπήρχαν έναντι του PF4; Ποιος είναι ο κίνδυνος μετά από επανεμβολιασμό; Πώς συγκρίνονται τα αντισώματα του συνδρόμου VITT με τα αντισώματα που έχει περιγραφεί ότι αναπτύσσονται έναντι του PF4 μετά από  μόλυνση με SARS-CoV-2; Πως ερμηνεύεται η άτυπη/ασυνήθιστη  κατανομή των θρόμβων;

Οι απαντήσεις δεν είναι προφανείς. Έτσι, σε μια προκαταρκτική μελέτη φαίνεται ότι  τα αντισώματα κατά του PF4 δεν εμφανίζουν διασταυρούμενη αντίδραση με την πρωτεΐνη-ακίδα (αυτή κωδικοποιούν όλα τα εμβόλια). Επίσης, ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στην ερμηνεία των ευρημάτων που αφορούν στα αντισώματα έναντι του ΡF4: αν και τα αντισώματα αυτά είναι συχνό εύρημα (για παράδειγμα, ανιχνεύονται στο 25 έως 50% των ασθενών μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση) εντούτοις  η θρομβοπενία που προκαλείται από την ηπαρίνη είναι σπάνια επιπλοκή και επίσης μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις εμφανίζεται με θρομβώσεις στις φλέβες του εγκεφάλου ή στις σπλαγχνικές φλέβες. Συνεπώς η κατανόησή μας για την παθογένεση του VITT είναι ακόμα ιδιαίτερα ελλιπής και δεν έχει αποδειχθεί η χρησιμότητα της μέτρησης αντισωμάτων που σχετίζονται με τον PF4 σε όλους τους λήπτες εμβολίων. Επίσης, ο πολύ χαμηλός επιπολασμός αυτής της επιπλοκής του εμβολιασμού, θα πρέπει να συγκριθεί και με τα οφέλη της πρόληψης της Covid-19 (μια κατάσταση με θνησιμότητα 1 έως 2% και πιθανές μακροπρόθεσμες συνέπειες).

 

Τεκμηρίωση αποτελεσματικότητας βιο-ομοειδών στη θεραπεία του καρκίνου

Η αποτελεσματικότητα των βιο-ομοειδών φαρμάκων στη θεραπεία του καρκίνου, η σχέση τους με τα φάρμακα αναφοράς και η διαφορά τους από τα γενόσημα φάρμακα, καθώς και τα οφέλη που μπορεί να προσφέρει η χρήση τους τόσο για τους ίδιους τους ασθενείς όσο και για το σύστημα υγείας, ήταν τα ζητήματα που συζητήθηκαν στην επιστημονική ημερίδα με τίτλο «Βιο-ομοειδή φάρμακα & βιολογικοί παράγοντες» που διοργάνωσε ο Σύλλογος Καρκινοπαθών – Εθελοντών – Φίλων – Ιατρών Κ.Ε.Φ.Ι. Αθηνών. Όπως αναφέρθηκε, τα βιολογικά φάρμακα είναι φάρμακα νέας γενιάς, και συγκεκριμένα πρωτεΐνες που δημιουργούνται από την τοποθέτηση DNA μέσα σε ζωντανούς οργανισμούς. Η ινσουλίνη, οι αυξητικοί παράγοντες και τα μονοκλωνικά αντισώματα είναι παραδείγματα βιολογικών φαρμάκων. Τα βιο-ομοειδή φάρμακα περιέχουν παρόμοια πρωτεΐνη με τα βιολογικά φάρμακα αναφοράς και έχουν παρόμοιο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Δεν είναι χημικές ουσίες, όπως τα γενόσημα φάρμακα. Μπορούν να παραχθούν περίπου κατόπιν δεκαετίας από την κυκλοφορία του βιολογικού φαρμάκου αναφοράς. Όταν περισσότερες από μία εταιρείες παράγουν βιολογικά φάρμακα, υπάρχουν περισσότερες θεραπευτικές επιλογές και μειώνεται το κόστος τους ώστε να υπάρχει η δυνατότητα το ποσό που εξοικονομείται να επενδυθεί στην έρευνα και την κάλυψη περισσότερων ασθενών από το σύστημα υγείας. Η διάθεση των βιο-ομοειδών φαρμακευτικών προϊόντων ενισχύει τον ανταγωνισμό, δίνοντας τη δυνατότητα να βελτιωθεί η πρόσβαση των ασθενών σε βιολογικές θεραπείες, και συνεισφέρει στην οικονομική βιωσιμότητα των Συστημάτων Υγείας της ΕΕ. Τονίστηκε επίσης η σημασία των φαρμακογενετικών τεστ που αξιολογούν επιλεγμένα σημεία του DNA του ασθενούς προκειμένου να προβλέψουν την ανταπόκριση που θα έχει σε συγκεκριμένα φάρμακα.

Πόσες μεταμοσχεύσεις  έγιναν στον ένα χρόνο της πανδημίας

Σύμφωνα με στοιχεία από τον Εθνικό Οργανισμό Μεταμοσχεύσεων, κατά την περίοδο της πανδημίας πραγματοποιήθηκαν 134 μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων (87 νεφρού, 31 ήπατος, 12 καρδιάς, 4 πνευμόνων), προερχόμενες από 52 αποβιώσαντες δότες οργάνων. Άξιο αναφοράς είναι το «ρεκόρ» μεταμοσχεύσεων νεφρού από ζώντες δότες, που διενεργήθηκαν κατά το 9μηνο Μάιου 2020 με Μάρτιο 2021, αγγίζοντας τις 90, αριθμός μεταμοσχεύσεων που ποτέ κατά το παρελθόν δεν είχε διενεργηθεί ακόμα και σε διάστημα ενός έτους. Ιδιαίτερη αναφορά, ωστόσο, θα πρέπει να γίνει στο Πρόγραμμα Μεταμόσχευσης Πνευμόνων, το οποίο ξεκίνησε από τον Ιούλιο του 2020 ξανά στην Ελλάδα, μετά από 10 χρόνια. Χάρη στις συντονισμένες προσπάθειες του Υπουργείου Υγείας, του ΕΟΜ και του Ωνάσειου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου (ΩΚΚ), αλλά και χάρη στη συμβολή του Προγράμματος Υποτροφιών του Ιδρύματος Ωνάση, για τη μετεκπαίδευση Ελλήνων ιατρών στο εξωτερικό, το Πρόγραμμα Μεταμόσχευσης Πνεύμονα άρχισε και πάλι, πραγματοποιώντας τις 4 πρώτες μεταμοσχεύσεις και αποτελώντας ένα ορόσημο στον τομέα της Υγείας στη χώρα μας, σε μια πολύ δύσκολη συγκυρία. Παράλληλα το ίδιο χρονικό διάστημα, εν μέσω της πανδημίας, διενεργήθηκαν 121 μεταμοσχεύσεις μυελού των οστών, περισσότερες μάλιστα από τον μέσο ετήσιο αριθμό της τελευταίας 5ετίας (107 μεταμοσχεύσεις). Είναι αξιοσημείωτο ότι ακόμα και υπό αυτές τις δυσμενείς συνθήκες, εξακολουθούν να αυξάνουν σταθερά τα μοσχεύματα μυελού  που προέρχονται από Έλληνες δότες, λόγω της συνεχούς ενίσχυσης του Εθνικού Μητρώου Εθελοντών Δοτών Αρχέγονων Αιμοποιητικών κυττάρων (μυελού των οστών), αποτέλεσμα της αδιάλειπτης δραστηριοποίησης των Κέντρων Δοτών ως προς την ενημέρωση και προσέλκυση των εθελοντών. Είναι αξιοσημείωτο ότι, χάρη στην αμείωτη αυτή προσπάθεια, το Εθνικό Μητρώο Εθελοντών αυξήθηκε κατά 25% το κρίσιμο αυτό έτος και ανέρχεται πλέον στους 195.000 δότες μυελού των οστών, διευρύνοντας έτσι τις πιθανότητες των Ελλήνων ασθενών να βρουν συμβατό δότη.

 

Σισμανόγλειο: Επιτακτική ανάγκη ενίσχυσης με μόνιμο προσωπικό

Έκκληση για δραστική ενίσχυσή του Σισμανογλείου Νοσοκομείου με μόνιμο προσωπικό και για αναβάθμιση των υποδομών του ώστε να καταστεί ικανό να συνεχίσει την παροχή των υπηρεσιών του στους πολίτες τόσο στη διάρκεια όσο και μετά την πανδημία, απευθύνουν οι εργαζόμενοι του νοσοκομείου, σύμφωνα με ερώτηση που κατατέθηκε στη Βουλή. Όπως αναφέρεται στην ερώτηση, το Σισμανόγλειο είναι ένα μεγάλο και εξειδικευμένο νοσοκομείο που κάλυπτε μέχρι πρόσφατα κρίσιμες υγειονομικές ανάγκες της περιοχής του Βόρειου Τομέα Αθηνών αλλά και της ευρύτερης περιοχής. Σήμερα νοσηλεύει αποκλειστικά, εδώ και ένα μήνα σχεδόν, μόνο ασθενείς με covid-19. Το γεγονός αυτό έχει διαμορφώσει νέα δυσμενή κατάσταση στην παρακολούθηση και θεραπεία πολιτών με ευρύτερο φάσμα σοβαρών και πολλές φορές απειλητικών για τη ζωή τους νοσημάτων, αλλά και μεγάλες δυσκολίες στην αξιόπιστη φροντίδα ασθενών με covid-19, λόγω της ανεπάρκειας και μη διάθεσης του απαραίτητου έμπειρου ανθρώπινου δυναμικού. Είναι επιτακτική η ανάγκη ενίσχυσης του νοσοκομείου με μόνιμο προσωπικό, όπως και η αναβάθμιση των υποδομών του.

 

Σοβαρές καταγγελίες από γιατρούς του Νοσοκομείου Καβάλας

Σοβαρότατες είναι οι δημόσιες καταγγελίες των γιατρών της ΜΕΘ του Νοσοκομείου Καβάλας, όπως αυτές καταγράφονται μέσω ανακοινώσεων και δηλώσεών τους στα τοπικά ΜΜΕ. Σύμφωνα με την ανακοίνωση του Δ.Σ. της Ένωσης Νοσοκομειακών Γιατρών ΕΣΥ Ν. Καβάλας, η κατάσταση στη ΜΕΘ είναι δυσχερής και αυτό ενισχύεται από τις ξαφνικές μετακινήσεις γιατρών (μέσω εφημεριών) στην αντίστοιχη ΜΕΘ του νοσοκομείου Ξάνθης. Την ίδια στιγμή υπάρχει 100% πληρότητα στη ΜΕΘ Covid του Νοσοκομείου. Συγκεκριμένα, οι κλίνες της πολυδύναμης ΜΕΘ του Νοσοκομείου Καβάλας είναι 12, και για να λειτουργήσουν ορθά με βάση τα πρωτόκολλα ασφαλείας θα έπρεπε να υπάρχουν τουλάχιστον 8 ειδικοί γιατροί. Σήμερα, και σε όλη τη διάρκεια της πανδημίας, εργάζονται 6. Μάλιστα, το Νοσοκομείο Καβάλας υποχρεώθηκε να αναπτύξει 18 κλίνες σε δύο διαφορετικά σημεία του κατά τη διάρκεια του δεύτερου κύματος, χωρίς ωστόσο να προνοηθεί η αύξηση των ειδικών γιατρών. Αυτό πρακτικά αύξησε τις ανάγκες εργασίες, υποχρεώνοντας του γιατρούς να δουλέψουν σε ένα καθεστώς 90 ενεργών εφημεριών.

Μάλιστα, όπως καταγγέλλουν, ήταν υποχρεωμένοι να κάνουν 14 εφημερίες το μήνα από το Νοέμβριο μέχρι τον Ιανουάριο του 2021, χωρίς καμία άλλη άδεια ειδικού σκοπού, όπως ορίζεται από το νόμο. Σε δημόσια ανάρτησή της, η πρόεδρος του ΕΓΕΣΥΚ σημειώνει ότι «Οι ενέργειες αυτές σε συνδυασμό με την αποδυνάμωση του Αναισθησιολογικου τμηματος που ανάλογες πρακτικές δημιούργησαν θα οδηγήσουν στην κατάρρευση του ΓΝ Καβαλας, που δεν θα είναι πια σε θέση να στηρίξει τους πολίτες της πόλης αλλά και την ευρύτερη περιοχή που υποστηρίζει. Το πρόγραμμα εφημέρευσης που με αυτούς τους ασυνείδητους σχεδιασμούς διαμορφώνεται είναι εξαιρετικά επισφαλές και θέτει σε κίνδυνο ανθρώπινες ζωές.» Επίσης, καταπέλτης είναι και η διευθύντριας της ΜΕΘ του Νοσοκομείου Καβάλας, η οποία τονίζει ότι η ΜΕΘ έχει αποψιλωθεί από προσωπικό και λειτουργεί χάρη στην αυταπάρνηση των γιατρών.

Σημειώνει, μάλιστα ότι η ΜΕΘ λειτουργεί με 6 εντατικολόγους και 26 νοσηλευτές, ενώ θα έπρεπε να λειτουργεί με 8 εντατικολόγους και 48 νοσηλευτές. Μάλιστα, επιβεβαιώνει ότι διακομίστηκαν τρεις ασθενείς με κορονοϊό από το Νοσοκομείο Καβάλας στην ΜΕΘ του Νοσοκομείου Ξάνθης. Να σημειωθεί ότι, σύμφωνα με το Σωματείο Εργαζομένων του Νοσοκομείου Καβάλας τα τελευταία 2 χρόνια, αποχώρησαν 37 άτομα μόνιμου νοσηλευτικού προσωπικού και προσλήφθηκαν μόλις 4, με το ισοζύγιο σε περίοδο πανδημίας να είναι οριακά θετικό με 4 επιπλέον νοσηλευτές επικουρικού κυρίως προσωπικού, αριθμός ελάχιστος μπροστά στις τεράστιες ανάγκες σε περίοδο πανδημίας.

ΕΜΑ για εμβόλιο Johnson & Johnson

Η επιτροπή ασφάλειας του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων (ΕΜΑ) κατά τη χθεσινή της συνεδρίαση κατέληξε στο συμπέρασμα ότι το εμβόλιο της Johnson & Johnson ναι μεν σχετίζεται με σπάνια θρομβοεμβολικά επεισόδια, αλλά η χρήση του πρέπει να συνεχιστεί. Οι αρμόδιοι ανακοίνωσαν επίσης ότι θα πρέπει να προστεθεί στις πληροφορίες του εμβολίου μια προειδοποίηση, που θα αναφέρει ως πολύ σπάνιες παρενέργειες τα συμβάντα θρομβώσεων.

Για να καταλήξει στο συμπέρασμά της, η επιτροπή έλαβε υπόψη της όλα τα επί του παρόντος διαθέσιμα στοιχεία, συμπεριλαμβανομένων 8 αναφορών από τις Ηνωμένες Πολιτείες για σοβαρές περιπτώσεις ασυνήθιστων θρόμβων αίματος που σχετίζονται με χαμηλά επίπεδα αιμοπεταλίων, μία από τις οποίες είχε θανατηφόρο αποτέλεσμα. Μέχρι τις 13 Απριλίου 2021, πάνω από 7 εκατομμύρια άνθρωποι είχαν λάβει το εμβόλιο Janssen στις Ηνωμένες Πολιτείες.

Όλα τα κρούσματα εμφανίστηκαν σε άτομα ηλικίας κάτω των 60 ετών εντός τριών εβδομάδων μετά τον εμβολιασμό, στην πλειονότητά τους σε γυναίκες. Με βάση τα επί του παρόντος διαθέσιμα στοιχεία, δεν έχουν επιβεβαιωθεί συγκεκριμένοι παράγοντες κινδύνου.

Η PRAC σημείωσε ότι οι θρόμβοι εμφανίστηκαν κυρίως σε ασυνήθιστα σημεία, όπως σε φλέβες στον εγκέφαλο (θρόμβωση του εγκεφαλικού φλεβικού κόλπου, CVST) και στην κοιλιά (θρόμβωση της σπλαχνικής φλέβας) και σε αρτηρίες, μαζί με χαμηλά επίπεδα αιμοπεταλίων και μερικές φορές αιμορραγία. Οι περιπτώσεις που εξετάστηκαν ήταν πολύ παρόμοιες με τις περιπτώσεις που εμφανίστηκαν με το εμβόλιο COVID-19 που αναπτύχθηκε από την AstraZeneca, Vaxzevria. Όπως για όλα τα εμβόλια, ο EMA θα συνεχίσει να παρακολουθεί την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα του εμβολίου και να παρέχει στο κοινό τις πιο πρόσφατες πληροφορίες.