Ο Πάνος Καναβός, Associate Professor, Deputy Director, LSE Health, Department of Social Policy, London School οf Economics εστίασε την ομιλία του στο 8ο Συνέδριο ΗΤΑ στις τάσεις των συστημάτων υγείας για την Αξιολόγηση Τεχνολογιών Υγείας (ΗΤΑ), ποιοι είναι οι παράγοντες που σχετίζονται με θετικές εκβάσεις στην αξιολόγηση και πως αυτοί οι παράγοντες επηρεάζουν τα αποτελέσματα από το χρόνο της άδειας κυκλοφορίας ενός προϊόντος μέχρι την απόφαση που λαμβάνεται από τον Οργανισμό ΗΤΑ.
Δεν χωρά αμφιβολία ότι η εισαγωγή των νέων και ακριβών θεραπειών σε συνδυασμό με τα οφέλη, τα οποία είναι πολλές φορές μέτρια έχει πυροδοτήσει πολλές συζητήσεις για το πώς αξιολογούνται αυτά τα οφέλη, ποια κριτήρια αξιολόγησης λαμβάνονται υπόψη και πώς γίνεται η ενημέρωση των αποφάσεων για την αποζημίωση.
Για να απαντήσει σε αυτά τα ερωτήματα, ομάδα του LSE, υπό τον Πάνο Καναβό, συνέλεξε ένα μεγάλο δείγμα φαρμάκων από το 2009-2020 και συγκεκριμένα ανέλυσε την έκβαση της Αξιολόγησης Τεχνολογιών Υγείας σε 7 χώρες και 8 φορείς ΗΤΑ: Αγγλία, Σκωτία, Γαλλία, Γερμανία, Καναδάς, Αυστραλία, Σουηδία, Κεμπέκ σε ένα δείγμα 1.415 ζευγών φαρμάκου σε όλες τις ενδείξεις, φτιάχνοντας ένα εκτεταμένο αναλυτικό πλαίσιο που αναλύει τους παράγοντες που οδηγούν στην αξία σε όλα τα προϊόντα.
Οι εκβάσεις ΗΤΑ είναι: έγκριση, όπως κατατέθηκε το φάρμακο (Listed), έγκριση με περιορισμούς (listed with restrictions) και απόρριψη. Η πλειονότητα των φαρμάκων είχαν θετική έκβαση. Συγκεκριμένα εγκρίθηκαν όπως αιτήθηκαν το 16%, με περιορισμούς το 71%, ενώ απορρίφθηκε μόνο το 13%. Από τα φάρμακα που απορρίφθηκαν το 47% αφορούσε ογκολογικά φάρμακα. Κατά μέσο όρο οι αξιολογήσεις ΗΤΑ γίνονται σε ένα διάστημα 12 μηνών περίπου μετά την άδεια κυκλοφορίας των προϊόντων, ενώ υπάρχουν σημαντικές διαφοροποιήσεις μεταξύ θετικών γνωμοδοτήσεων, εγκρίσεων με περιορισμούς και απόρριψης. Ο μέσος όρος μέχρι το τελικό αποτέλεσμα είναι γύρω στους 9,7 μήνες για τα φάρμακα τα οποία εγκρίθηκαν ως αιτούμενα, 12 μήνες για τα φάρμακα που εγκρίθηκαν με περιορισμούς και 15 μήνες περίπου για την απόρριψη. Συγκριτικά η Αυστραλία πέτυχε το συντομότερο αποτέλεσμα για έκβαση ΗΤΑ (8 μήνες κατά μ.ο.) ενώ η Αγγλία φαίνεται ότι χρειάζεται 18 μήνες για μια έγκριση. Οι επιτυχημένες οδοί έγκρισης φαρμάκου (Accelerated approval pathways) δεν οδήγησαν σε ταχύτερα αποτελέσματα αξιολόγησης σε σύγκριση με την κανονική διαδικασία, ενώ η παράλληλη αναθεώρηση που εφαρμόζεται και στην Αυστραλία και τον Καναδά μείωσε το χρόνο ως την έκβαση ΗΤΑ σε 4 και 7 μήνες κατά μ.ο. αντίστοιχα.
Οι παράγοντες που επηρεάζουν το χρόνο που απαιτείται μέχρι να έρθει ένα φάρμακο στην αγορά
Οι συμφωνίες επιμερισμού κινδύνου επιτάχυναν τη διαδικασία λήψης τελικής απόφασης, όταν υπήρχε συγκρισιμότητα με ένα φάρμακο που υπήρχε ήδη στην αγορά (direct comparator), ενώ αντίθετα τα αποτελέσματα έδειξαν ότι τα φάρμακα με άλλα χαρακτηριστικά χρειάστηκαν περισσότερο χρόνο για να επιτύχουν ένα θετικό αποτέλεσμα. Και αυτό συνέβαινε κυρίως στα ογκολογικά φάρμακα, τα ορφανά φάρμακα και τα ογκολογικά φάρμακα με ορφανή ένδειξη.
Το 65% των φαρμάκων που είχαν έγκριση με περιορισμούς υπόκειντο σε έναν ή περισσότερους κλινικούς περιορισμούς (κυρίως περιορισμούς που αφορούν την ομάδα ασθενών που θα το λαμβάνουν). Υπήρχαν επίσης περιορισμοί συνταγογράφησης. Το ποσοστό των κλινικών περιορισμών δεν έχει αλλάξει σημαντικά με την πάροδο των χρόνων.
Εξίσου σημαντικοί είναι οι οικονομικοί περιορισμοί: Κυρίως οι συμφωνίες επιμερισμού κινδύνου αντιπροσώπευσαν συνολικά το 44% όλων των φαρμάκων που εγκρίθηκαν με περιορισμούς, ενώ ένα 5% συνδέεται με ειδικές συμφωνίες χρηματοδότησης. Με την πάροδο του χρόνου το ποσοστό συμφωνιών επιμερισμού κινδύνου αυξήθηκε από 15% το 2011 στο 40% περίπου για φάρμακα που αξιολογήθηκαν από το 2018-2020.
Σε ό,τι αφορά την εκ νέου υποβολή μετά από απόρριψη, γύρω στο 24% όλων των φαρμάκων είχαν τουλάχιστον μια προηγούμενη απόρριψη. Και αυτό δηλώνει μια αποτυχία να ικανοποιηθούν οι υπεύθυνοι λήψης αποφάσεων σε συγκεκριμένα κριτήρια που έχουν θέσει, συμπεριλαμβανομένης της ποιότητας των αποδεικτικών δεδομένων και του κλινικού οφέλους. Από τα ζεύγη φαρμάκου στο δείγμα το 31% είχε τουλάχιστον μια προηγούμενη απόρριψη. Οι εκ νέου υποβολές αυξήθηκαν σταθερά με την πάροδο του χρόνου, από το 11% το 2011 στο 28% το 2020.
Σε ό,τι αφορά τα υποβληθέντα κλινικά στοιχεία, οι περισσότερες αιτήσεις σε οργανισμούς ΗΤΑ παρουσίασαν τουλάχιστον μια τυποποιημένη δοκιμή φάσης 3 για να υποστηρίξουν τους ισχυρισμούς για το κλινικό όφελος. Σταδιακά ο αριθμός των υποβολών που ενημερώθηκαν από στοιχεία προγενέστερης φάσης (φάση 2 ακόμα και φάση 1) αυξήθηκε. Περισσότερα από τα μισά φάρμακα του δείγματος που αναλύθηκε είτε συγκρίθηκαν με εικονική θεραπεία (placebo), ενώ κάποια δεν είχαν συγκρίσιμη θεραπεία και βασίστηκαν σε δοκιμές ενός βραχίονα (single arm trials). Τα πιο πολλά φάρμακα βασίστηκαν σε υποκατάστατα τελικά σημεία (surrogate end points) και το 77% των απορρίψεων είχαν ένα surrogate end point ως το κύριο end point.
Αποδεικτικά στοιχεία από κλινικές μελέτες υψηλής ποιότητας εντοπίστηκαν μόνο στο 20% όλων των υποβολών, ενώ στο 47% το 33% είχε μέση ή κακή ποιότητα αντίστοιχα. Σχετικά με τα αποδεικτικά στοιχεία κόστους-αποτελεσματικότητας στις χώρες όπου αυτά ζητούνται, στο 28% όλων των περιπτώσεων δεν υποβλήθηκαν οικονομικά στοιχεία. Όπου υποβλήθηκαν οικονομικά στοιχεία, το 1/3 περίπου αντιπροσώπευε μοντέλα κόστους-αποτελεσματικότητας, ενώ το 16% των περιπτώσεων ήταν εμπιστευτικά, υποδεικνύοντας έτσι την σύναψη συμφωνιών επιμερισμού κινδύνου, ενώ στις υπόλοιπες περιπτώσεις υποβλήθηκαν ρητά τα λεγόμενα ICER.
Σε ότι αφορά τα επιχειρήματα κοινωνικής αξίας (social value judgements) έχει ενδιαφέρον να παρατηρήσουμε ότι η σοβαρότητα, η ανικανοποίητη ανάγκη, καθώς και το πλεονέκτημα χορήγησης αναγνωρίστηκαν ρητά από τις υπηρεσίες ΗΤΑ στο 30% όλων των περιπτώσεων (βαρύτητα), στο 48% (ανικανοποίητη ανάγκη) και στο 25% (πλεονέκτημα χορήγησης).
Οι γενικότερες προκλήσεις που αντιμετωπίζουν οι οργανισμοί ΗΤΑ, κυρίως λόγω της εισαγωγής των νέων θεραπειών
Η πρώτη έχει να κάνει με τα υψηλά επίπεδα κλινικής αβεβαιότητας κατά τη στιγμή της έγκρισης (πχ οι κλινικές δοκιμές είναι συχνά ανέφικτες ή εκτός πλαισίων βιοηθικής στο πλαίσιο λιγότερο κοινών, σπάνιων και σοβαρών ασθενειών). Αυτό συχνά οδηγεί σε ρυθμιστική έγκριση που βασίζεται σε δοκιμές ενός βραχίονα. Επίσης υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα για τη μακροπρόθεσμη κλινική αποτελεσματικότητα.
Πρόκληση επίσης είναι το υψηλό αρχικό κόστος (πχ θεραπείες με τιμές που ξεπερνούν τα 2 εκατομμύρια δολάρια για κάθε δόση). Φαίνεται επίσης ότι οι δημοσιονομικοί περιορισμοί θα γίνουν πιο προβληματικοί με την πάροδο του χρόνου (10% των πολιτών των ΗΠΑ έχουν μια σπάνια ασθένεια που συνδέεται με ένα γενετικό ελάττωμα). Τέλος, το υψηλό κόστος παραγωγής και διανομής σε κάποιες από τις καινοτόμες θεραπείες, θέτει κάποια εμπόδια και για τους ασθενείς και για τα συστήματα υγείας.
Τέλος, υπάρχει και ένα άλλο θέμα για τους Οργανισμούς ΗΤΑ που σχετίζεται με τον αριθμό των ενδείξεων, ο οποίος αυξάνεται, ενώ δεν υπάρχει μια προσέγγιση χαρτοφυλακίου για την τιμολόγηση και αποζημίωση με βάση τις πολλαπλές ενδείξεις.
